از کار افتادگی یکی از تعهدات پیش بینی شده در قانون تامین اجتماعی (بند ”د” ماده ۳ ) است که با توجه به تنوع شرایط قانونی از نظر علت از کار افتادگی (بیماری- حوادث ) و همچنین از نظر درصد از کار افتادگی (کلی ، جزیی، غرامت نقص عضو ) دارای پیچیدگی خاصی است وکوچکترین غفلت در این زمینه ممکن است، موجب تضییع حقوق افراد و یا ایجاد حقوق غیر واقعی شود.

تعاریف از کار افتادگی در قانون تامین اجتماعی

 ۱- تعریف از کار افتادگی کلی

طبق بند ۱۳ ماده ۲ قانون : ” از کار افتادگی کلی عبارت است از کاهش قدرت کار فرد بیمه شده به نحوی که نتواند با اشتغال به کار سابق یا کار دیگری بیش از ۳/۱  از درآمد قبلی خود را به دست آورد . ”

۲- تعریف از کار افتادگی جزیی

طبق بند ۱۴ ماده ۲ قانون : ”عبارت است از کاهش قدرت کار بیمه شده به نحوی که با اشتغال بکار سابق یا کار دیگری فقط قسمتی از درآمد خود را به دست آورد.”

۳- تعریف غرامت مقطوع نقص عضو

طبق بند ۱۷ ماده ۲ قانون : ” غرامت مقطوع نقص عضو مبلغی است که بطور یکجا برای جبران نقص عضو یا جبران تقلیل درآمد بیمه شده به شخص او داده می شود.”

در صورتی که در زمینه از کار افتادگی در بیمه تامین اجتماعی نیاز به مشاوره تلفنی تخصصی دارید از طریق صفحه اصلی سایت بیدبرگ درخواست مشاوره خود را ثبت کنید

عوامل ایجاد از کار افتادگی

از کار افتادگی ممکن است، بر اثر بیماریها (عادی یا حرفه ای ) و یا حوادث (حوادث ناشی ازکار یا غیر ناشی از کار ) ایجاد شود.

۱- بیماری

طبق بند ۷ ماده ۲ قانون : ”‌بیماری وضع غیر عادی جسمی یا روحی است که انجام خدمات درمانی را ایجاب می کند یا موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار می شود یا این که موجب هر دو در آن واحد می شود.”

به عبارت دیگر، بیماری اگر غیر قابل علاج تشخیص داده شود ممکن است موجب کاهش کار فرد بیمه‌شده و در نتیجه سبب از کار افتادگی وی گردد .

     ۲- حادثه

طبق بند ۸ ماده ۲ قانون : ” حادثه از لحاظ این قانون اتفاقی است ، پیش بینی نشده که تحت تأثیر عامل یا عوامل خارجی در اثر عمل یا اتفاق ناگهانی رخ می دهد و موجب صدمه بر جسم یا روان فرد بیمه شده می گردد . ”

حادثه طبق ماده ۵۹ قانون بر دو نوع تقسیم شده است : ۱- حادثه ناشی ازکار  ۲- حادثه غیر ناشی از کار

در مورد بیماری حرفه ای و حوادث ناشی از کار طبق ماده ۷۱ قانون تامین اجتماعی، مدت پرداخت حق بیمه ملاک عمل نمی باشد.

حوادث ناشی از کار

در گروه حوادث ناشی از کار حمایتها عبارتند از :

در گروه حوادث ناشی از کار طبق مواد قانونی ، در صورت تشخیص حادثه ناشی از کار توسط بازرس واحد اجرایی بیمه شده بدون در نظر گرفتن میزان سابقه پرداخت حق بیمه، استحقاق دریافت مستمری و یا غرامت نقص را خواهد داشت لذا تشخیص و احراز ناشی از کار بودن حادثه بسیار حائز اهمیت است .

نکته ها در قانون از کار افتادگی :

مبلغ مستمری جزیی = درصد از کار افتادگی × مستمری استحقاقی از کار افتادگی کلی

نکته مهم :

در ماده ۹۳ قانون ، تجدید نظر در میزان غرامت نقص مقطوع پیش بینی نشده است بنابراین به دنبال وقوع حادثه و اعلام نظر کمیسیون مبنی بر درصد از کار افتادگی بین ۱۰ تا ۳۳ درصد غرامت مذکور فقط برای یکبار قابل پرداخت بوده و قانوناً امکان تجدید نظر در میزان آن میسر نمی باشد .

مبلغ غرامت نقص مقطوع = ۳۶ × درصد از کار افتادگی ×مستمری استحقاقی از کار افتادگی کلی

ماده ۶۶ قانون تامین اجتماعی

گروه حوادث ناشی از کار شامل کمک های بلند مدت و غرامت نقص مقطوع بوده که تعهدات سنگین مالی را بدنبال دارد و حسب مقررات ماده ۶۶ اگر چنانچه در وقوع حادثه ناشی از کار قصور کارفرما و رعایت نکردن مقررات حفاظتی ثابت شود، سازمان قانوناً مکلف به ارائه حمایت بوده و خسارت وارده را مطابق مقررات از کارفرما وصول خواهد کرد. لذا ضروری است واحدها جهت شناخت مقصر حادثه اقدام و در صورت شمول ماده ۶۶ مراتب را در متن حکم صادره لحاظ و مطابق با ضوابط و مقررات جاری خسارات وارده را از کارفرما وصول نمایند .

حوادث غیر ناشی از کار و بیماری عادی

ماده ۷۰ قانون :

بیمه شدگانی که طبق نظر پزشک معالج غیر قابل علاج تشخیص داده می شوند، پس از انجام خدمات توانبخشی و اعلام نتیجه یا اشتغال چنانچه براساس نظر کمیسیون های پزشکی مذکور در ماده ۹۱ این قانون توانایی خود را به طور کل یا قسمتی را از دست داده باشند، به ترتیب زیر با آنها رفتار خواهد شد :‌

ماده ۷۵ قانون :

بیمه شده‌ای که طی مدت ده سال قبل از وقوع حادثه غیر ناشی از کار، یا ابتلا به بیماری حداقل حق بیمه یکسال کار را که متضمن حق بیمه نود روز کار ظرف یکسال قبل از وقوع حادثه یا بیماری منجر به از کار افتادگی باشد را پرداخت نموده است، در صورت از کار افتادگی کلی حق استفاده از مستمری از کار افتادگی کلی غیر ناشی از کار را خواهد داشت.

نکته: در برقراری مستمری از کار افتادگی کلی غیر ناشی از کار تعیین و تشخیص تاریخ شروع بیماری یا وقوع حادثه حائز اهمیت است چرا که  این تاریخ:

در همین راستا دستور اداری شماره ۶۹۴۷۱/۵۰۰۰ مورخ۱۰/۸/۸۴ با عنوان ” شروع بیماری منجر به از کار افتادگی ” صادر شده است. این دستور اداری در رابطه با مفهوم ” ابتلا به بیماری ” و ” بیماری منجر به از کار افتادگی ” که در متن ماده ۷۵ آمده اشاره نموده به اینکه:

با توجه به صدر و ذیل ماده ۷۵ و تبصره ۲ ماده ۷۲ که بیماری را مقید به صفت ” منجر به از کار افتادگی” نموده و با توجه به بند ۷ ماده ۲ قانون ، سه حالت قابل تصور است:

در صورتی که در زمینه از کار افتادگی در بیمه تامین اجتماعی نیاز به مشاوره تلفنی تخصصی دارید از طریق صفحه اصلی سایت بیدبرگ درخواست مشاوره خود را ثبت کنید

و نیز با عنایت  به ماده ۹۰ قانون،  اعلام می شود:

مفهوم ” ابتلا به بیماری” ، ” بیماری منجر به از کار افتادگی ” و ”شروع بیماری منجر به از کار افتادگی ” ناظر بر حالت و مرحله ای واحد از بیماری است که بر اثر تشدید بیماری ، علائم و آثار عدم توانایی اشتغال به کار ظاهر و در یک دوره زمانی (بر حسب مورد کوتاه یا بلند مدت ) بیمه شده را به سوی ناتوانایی دائمی (از کار افتادگی کلی ) سوق می دهد. …………… به عبارت دیگر زمان پیدایش شدت بیماری و آغاز ناتوانایی اشتغال به کار بیمه شده است که به صورت نیاز به استراحت یا استراحت توأم با درمان ظاهر و تداوم آن به زایل شدن قدرت کار بیمه شده و از کار افتادگی کلی منجر می شود.

مرجع تشخیص از کار افتادگی

طبق ماده ۷۰ قانون تامین اجتماعی ، مرجع تشخیص از کار افتادگی کمیسیون های پزشکی مذکور در ماده ۹۱ قانون می باشند، بدین معنی که پزشک معالج پس از انجام خدمات توانبخشی و درمان چنانچه فرد بیمه‌شده را غیر قابل علاج تشخیص دهد، این امر را گواهی می‌نماید و سپس کمیسیون‌های پزشکی بر اساس آن اعلام نظر و اقدام به صدور رأی می نمایند .

در ماده ۹۱ قانون تامین اجتماعی جایگاه کمیسیون های پزشکی مشخص و مقرر شده است:‌

” برای تعیین میزان از کار افتادگی جسمی و روحی بیمه شدگان و افراد خانواده آنها کمیسیون های بدوی و تجدید نظر پزشکی تشکیل خواهد شد ، ترتیب تشکیل و تعیین اعضا و ترتیب رسیدگی و صدور رأی بر اساس جدول میزان از کار افتادگی طبق آیین نامه‌ای خواهد بود که به پیشنهاد سازمان و تصویب شورای‌عالی رسیده است . ”

آخرین آیین نامه در تاریخ ۶/۳/۶۶ به تصویب شورای‌عالی تامین اجتماعی رسیده که در تاریخ ۱۹/۵/۷۱ اصلاحاتی به آن وارد شده است . این آیین نامه که مشتمل بر ۱۲ ماده و ۷ تبصره می باشد، در یکصد و هشتاد و ششمین جلسه شورای عالی مورخ ۶/۳/۶۶ تصویب و به مرحله اجرا درآمده است .

در صورتی که در زمینه از کار افتادگی در بیمه تامین اجتماعی نیاز به مشاوره تلفنی تخصصی دارید از طریق صفحه اصلی سایت بیدبرگ درخواست مشاوره خود را ثبت کنید

کمیسیون پزشکی بدوی موضوع ماده ۴ آیین نامه

افراد حاضر در کمیسیون های پزشکی بدوی 

تبصره یک الحاقی

بررسی پرونده های بیمه شدگان  و اظهار نظر درباره نوع کار ، محل کار ، ساعت کار و تعیین درصد از کار افتادگی ، ادامه درمان و ادامه کار از وظایف کمیسیون های بدوی می باشد .

تبصره دو الحاقی

دعوت از پزشک متخصص طب کار به منظور مشاوره بدون حق رأی کمیسیون های بدوی و تجدید نظر بلامانع بوده و در شهرستان هایی که پزشک متخصص طب کار وجود نداشته باشد ، دعوت از کارشناس بهداشت حرفه ای جهت مشاوره مجاز می باشد .

کمیسیون های تجدید نظر موضوع ماده ۵ آیین نامه

افراد حاضر در کمیسیون های تجدید نظر 

تبصره یک الحاقی

بررسی و اظهار نظر نهایی درباره تمامی آرای صادره کمیسیون های پزشکی بدوی که مورد اعتراض سازمان یا بیمه شده قرار گیرد از وظایف کمیسیون های پزشکی تجدید نظر می باشد و نحوه اعتراض سازمان مشابه نحوه اعتراض بیمه شده موضوع ماده ۹ خواهد بود .

تبصره : اعتراض بیمه شده همراه با مدارک لازم از شعبه مربوطه به کمیسیون تجدید نظر ارسال و کمیسیون مزبور با توجه به مفاد ماده ۸ آیین نامه اقدام به صدور رأی می نماید .

نکات لازم در کمیسیون های تجدید نظر 

  1. در صورت اعتراض به موقع، رأی کمیسیون بدوی به حالت تعلیق درآمده و به هیچ وجه نمی‌تواند ملاک اقدامات قانونی قرار گیرد.
  2. طبق مقررات روز ابلاغ و روز اقدام جزو مهلت یک ماهه محسوب نمی‌شود.

ماده ۶ آیین نامه اجرایی کمیسیون های پزشکی

پرونده پزشکی بیمه شده که شامل تمامی مدارک کلینیکی و پارا کلینیکی، اظهار نظر پزشکان معالج، شرح و سابقه بیماری با قید تاریخ شروع و تشخیص فعلی بیماری و خلاصه درمان های انجام شده با ذکر نتیجه طی مدت درمان و اظهار نظر نهایی درباره بیماری می باشد، با انعکاس علت ارجاع پرونده به کمیسیون بدوی توسط دبیر کمیسیون در دستور کار قرار می گیرد.

دبیر کمیسیون پزشکی مشخصات پرونده، مدارک دریافتی را در سیستم ثبت و تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی را تعیین و به ذی نفع اعلام می نماید. (ماده ۷ ) و بیمه‌شده باید در تاریخ تشکیل کمیسیون تمامی مدارک درمانی اعم از نسخ دارویی، عکس و نوار و آزمایش هایش را به همراه داشته باشد.

مطابق ماده ۸ این آیین نامه کمیسیون پزشکی بدوی با توجه به مدارک مذکور ( موضوع ماده ۶ ) و اقداماتی که لزوماً بر اساس ضوابط قانونی به عمل می آورد، مبادرت به صدور رأی می نماید .

تبصره ۸ :آراء کمیسیون های پزشکی بدوی حسب ماده ۹ آیین نامه اجرایی توسط کمیسیون مربوط به بیمه شده حاضر در جلسه ابلاغ و در صورتی که بیمه شده به رأی صادره معترض باشد، می تواند حداکثر طی مدت یک ماه از تاریخ ابلاغ ، اعتراض کتبی خود را به شعبه تامین اجتماعی مربوطه تسلیم و در صورت عدم حضور بیمه شده در کمیسیون، واحد تامین اجتماعی مربوطه موظف است، مراتب را رأساً به بیمه شده ابلاغ نماید .

ماده ۱۰ آیین نامه :کمیسیون های پزشکی بدوی و تجدید نظر با حضور تمامی اعضا تشکیل و آراء کمیسیون های بدوی و تجدید نظر به اتفاق آراء معتبر خواهد بود .

مطابق ماده ۱۱ آیین نامه :آراء صادره از طرف کمیسیون های پزشکی بدوی در صورتی که از طرف بیمه شده طی مدت مقرر در این آیین نامه مورد اعتراض قرار نگیرد، ضمناً آراء کمیسیون های پزشکی تجدید نظر قطعی و لازم الاجراست .

حسب تبصره ماده ۱۱ :آراء کمیسیون های پزشکی می باید قابل انطباق با موازین قانونی، صریح و فاقد هر گونه ابهام باشد و به منظور جلوگیری از سرگردانی بیمه شدگان حتی‌المقدور از توجیه تغییر شغل در آراء صادره توسط کمیسیون های پزشکی خودداری شود .

بر اساس ماده ۱۲ این آیین نامه نیز :به شرکت کنندگان در کمیسیون های پزشکی حق حضوری برابر ضوابطی که به تصویب هیأت مدیره سازمان می رسد پرداخت خواهد گردید .

در صورتی که در زمینه از کار افتادگی در بیمه تامین اجتماعی نیاز به مشاوره تلفنی تخصصی دارید از طریق صفحه اصلی سایت بیدبرگ درخواست مشاوره خود را ثبت کنید

روش ارجاع پرونده به کمیسیون پزشکی

نظریه کمیسیون پزشکی ملاک اقدامات قانونی واحدها در برقراری انواع مستمریها است، بنابراین در این زمینه می باید مراقبت و دقت کافی مبذول تا رأی مطابق قانون و مفاد آیین نامه و مقررات صادر گردد .

با توجه به اهمیت رأی کمیسیون و جایگاه ویژه آن موارد زیر پیرامون نحوه تنظیم و انشای متن و صدور رأی بیان می شود .

ویژگی های آراء قابل قبول در کمیسیون پزشکی

تاریخ برقراری از کار افتادگی

در مبحث از کار افتادگی تاریخ برقراری که مصادف با تاریخ از کار افتادگی است، حائز اهمیت بوده و ملاک انجام مقررات قانونی قرار می گیرد . تشخیص و اعلام از کار افتادگی در زمره وظایف کمیسیون های بدوی و تجدید نظر است . از طرفی ماهیت کمیسیون های مزبور متفاوت و الزاماً در دو مقطع زمانی مختلف تشکیل می شود، بر اساس نوع بیماری، از کار افتادگی و سایر عوامل ذی مدخل اقدام به صدور رأی می نمایند که مجموعه این عوامل بعضاً در شناخت تاریخ برقراری ابهاماتی ایجاد می نماید لذا ضروری است بدانیم :

تاریخ پرداخت مستمری عموماً با تاریخ برقراری انطباق دارد و لیکن تأثیر کمیسیون های بدوی و تجدید نظر در نحوه تعیین تاریخ برقراری باعث ایجاد تغییرات در پرداخت مستمری می شود که عبارت است از :

تشخیص و تعیین تاریخ برقراری (تاریخ تحقق از کار افتادگی جزیی ) با صرف نظر از نوع کمیسیون (بدوی و تجدیدنظر) در همه حال از تاریخ پایان معالجات و تحقق از کار افتادگی جزیی و بر عهده کمیسیون های پزشکی ذی ربط قرار دارد که موظفند در متن رأی صادره تاریخ مزبور را معین و اعلام دارند .

تذکر :

  1. زمان تحقق از کار افتادگی جزیی و تاریخ پایان درمان بر هم منطبق است .
  2. تمامی حالات تاریخ پرداخت مستمری جزیی از تاریخ برقراری (تاریخ تحقق از کار افتادگی جزیی ) خواهد بود .

تغییرات مستمری از کار افتادگی

ماده ۹۳ قانون

پس از بررسی انواع مستمری های از کار افتادگی امکان دارد بلحاظ ماهیت برخی بیماریها و همچنین پیشرفت علوم پزشکی که منجر به کشف و ابداع راه های جدید درمانی می شود با به کارگیری این روشها، تغییراتی در میزان از کار افتادگی حاصل شود، به منظور اعمال این تغییرات (کاهش و یا افزایش درجه از کار افتادگی ) در قانون تامین اجتماعی مقررات ماده ۹۳ پیش بینی گردیده که در زیر بیان می شود .

بخش اول – تغییرات در میزان از کار افتادگی کلی

۱- بند یک ماده ۹۳ قانون به تغییرات میزان از کار افتادگی کلی توجه داشته و ناظر به موارد زیر است:

۱-۱ در صورت از میان رفتن شرایط از کار افتادگی کلی و به محض اشتغال مجدد مستمری‌بگیر، مستمری از کار افتادگی قطع می گردد لذا با حصول دو شرط:‌

پرداخت مستمری از تاریخ اشتغال به کار قطع و در پیامد آن پرونده مختومه خواهد بود.

توجه: برخی مستمری‌بگیران بدون اطلاع واحدها و همچنین بدون کسب نظر کمیسیون پزشکی مبنی بر بهبودی، اشتغال به کار مجدد می یابند که در صورت وقوف، باستناد بند ۱۶     ماده ۲ قانون می باید پرداخت مستمری از کار افتادگی کلی از تاریخ اشتغال متوقف گردد.

در این گونه موارد حکم از کار افتادگی کلی در مدت اشتغال به حالت تعلیق درآمده و پرداخت مستمری متوقف می شود و برقراری مجدد آن منوط به احراز شرایط زیر خواهد بود.

بدیهی است پرداخت مستمری پیشین (متوقف شده) با افزودن افزایش‌های قانونی (در صورتی‌که مشمول افزایش قرار بگیرد ) از تاریخ ترک کار مجدد ادامه خواهد یافت . ضمناً کار در کارگاه های مشمول قانون مورد نظر بوده و اشتغال تلقی می شود.

تذکر: در هر یک از بخش‌های پیش گفت (۳-۱ و ۲-۱) مبنای محاسبات تاریخ وقوع حادثه ناشی از کار است.

بخش دوم – کاهش میزان از کار افتادگی جزیی

۲- به موجب بند ۲ ماده ۹۳ مستمری از کار افتادگی جزیی ناشی از کار موضوع ماده ۷۳ قانون طی مدت پنج سال از تاریخ برقراری قابل بررسی مجدد است و با اعلام کاهش درجه از کار افتادگی توسط کمیسیون پزشکی و در صورت وقوع حالات زیر در مستمری پرداختی تجدید نظر می شود.

بخش سوم – افزایش میزان از کار افتادگی جزیی

۳- در بند ۳ ماده ۹۳ قانون مقرر گردیده ، افزایش میزان از کار افتادگی جزیی با تایید کمیسیون پزشکی در هر برهه از زمان امکان پذیر است و حسب مورد مستمری جزیی افزایش یافته یا تبدیل به مستمری کلی ناشی از کار می گردد در این گونه موارد پذیرش افزایش درجه منحصراً در ارتباط با عوارض حادثه ناشی از کار اولیه قابل بررسی     خواهد بود و در رأی صادره تصریح و تاکید بر تغییر و افزایش میزان از کار افتادگی به دنبال وقوع حادثه و بدون تأثیر عوامل جانبی (بیماری – کهولت ) در ازدیاد درجه الزامی است .

۱-۲- بند ۳ ماده ۹۳ قانون ناظر به موارد زیر است :‌

نکات مهم در درجه از کار افتادگی

در صورتی که در زمینه از کار افتادگی در بیمه تامین اجتماعی نیاز به مشاوره تلفنی تخصصی دارید از طریق صفحه اصلی سایت بیدبرگ درخواست مشاوره خود را ثبت کنید

سازمان بیمه تامین اجتماعی

دیدگاهتان را بنویسید